Dr Brudkiewicz: Depresja jest jak lampka ostrzegawcza

- Tabletka czy psychoterapia?

- Może być tak, że ani tabletka, ani terapia. Część łagodniejszych problemów depresyjnych mija samoistnie. Bez pomocy psychiatry czy psychologa. Tak jak bez leczenia przechodzi lekka grypa, a uzależnieni czasami, choć rzadko, sami wychodzą z alkoholizmu. Wśród osób z depresją, które trafiają do lekarza pierwszego kontaktu, około 50 procent nie zostaje w ogóle zdiagnozowana.

- Kamuflują się, a może nie mają pojęcia, że cierpią na zaburzenia psychiczne?

- Pacjenci z depresją bardzo rzadko się kamuflują, jeśli traktować kamuflaż jako czynne i celowe zachowanie. Większość z nich po prostu nie wie, że są chorzy.

- Ale istnieją maski depresji?

- Wiemy dobrze, że twarzą depresji są smutek, zniechęcenie, brak energii, niechęć do działania. To dość oczywiste stany i w przypadku wystąpienia takich objawów człowiek zwykle domyśla się, że coś jest nie tak. I albo pójdzie po pomoc, albo nie, wybór należy do niego. Jest jednak cały obszar zachowań, które nie są oczywiste.

- Agresja?

- Chociażby. Do tego wybuchy złości, drażliwość, bezsenność, rozsadzająca frustracja. Bardzo częstym objawem depresji jest anhedonia, czyli utrata przyjemności, zarówno z pracy zawodowej, jak i życia osobistego. Nie są to jednak stany chwilowego smutku, które dotykają każdego z nas, bo takich się nie leczy. Kiedy jednak smutkowi towarzyszy cały szereg innych objawów, wchodzących w skład kryteriów rozpoznania depresji, należy podjąć kroki, które pozwolą sobie pomóc.

- I tu wracamy do pytania: tabletka czy psychoterapia?

- Czasami wystarczy wsparcie bliskich, rodziny, przyjaciół, duchownego. Wyjście z jaskini i przegadanie problemu. I w wielu przypadkach depresji łagodnych nie trzeba podejmować leczenia, włączać antydepresantów. W takich stanach terapia farmakologiczna nie jest bardziej skuteczna od placebo. Nie mamy cudownych leków, które jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki, zmieniają świat.

- Psychoterapia może go zmienić?

- Zależy. Czasami postrzeganie rzeczywistości może zmienić psychoterapia, a czasami wystarczy kurs mindfulness, medytacja czy trening w przyjaznej grupie ludzi. W przypadku cierpiących na depresję umiarkowaną i ciężką jest już inaczej, bo efektywność leków w tej grupie jest dużo wyższa od efektu placebo.

- Skąd ta pewność?

- Wskazują na to wyniki wiarygodnych badań klinicznych, finansowane przez płatników publicznych, a nie przez firmy farmaceutyczne. Przeprowadza je np. Narodowy Fundusz Zdrowia Wielkiej Brytanii, Państwowy Instytut Jakości Klinicznej (NICE). Wytyczne NICE wskazują jasno, że w stanach depresji łagodnej nie należy stosować leków przeciwdepresyjnych. Przy umiarkowanej warto łączyć leki z psychoterapią. W przypadku ciężkiej prowadzenie terapii bez pigułki jest często niemożliwe.

- Dlaczego?

- Mogłaby zaszkodzić. Osoby te mają zaburzenia koncentracji uwagi, deficyt motywacji, skłonność do izolowania się, zamykania i szereg innych, bardzo ciężkich objawów, które uniemożliwiają efektywną współpracę. Nawet wtedy, gdy tego chcą. Staje się to często możliwe po włączeniu leków antydepresyjnych. I w tych przypadkach zalety farmakologicznego leczenia przewyższają wady.

- Czyli nie jest tak, że to przemysł farmaceutyczny wymyśla depresję?

- Znamy te kontrowersje. Tyle że depresja istniała od zawsze; Hipokrates opisywał ją, zanim pojawił się przemysł farmaceutyczny - ze swoimi zaletami i wadami. Ale to dzięki farmaceutom mamy skuteczne leki. Dobrze też znamy historie ludzi, którzy po antydepresantach popełniali samobójstwa. To bardzo poważne ostrzeżenie dla naszego środowiska.

- Czym jest dla Pana doktora?

- Informacją, że są wąskie grupy pacjentów, u których po włączeniu leków zwiększa się ryzyko samobójstwa. I my to mówimy pacjentom, ich rodzinom. Prosimy, by obserwować zachowania po zażyciu leków. Trzeba tu jednak uczciwie dodać, że globalnie, u osób z depresją głęboką i umiarkowaną, liczba targnień na życie, przy dobrze dobranych tabletkach, zmniejsza się i to w znaczny sposób.

- Gdzie są granice wolności pacjenta w przyjmowaniu lekowej terapii?

- Zanim odpowiem, warto powiedzieć o przyczynach depresji. Psychiatria dziś traktuje to zaburzenie jako chorobę, w której łączą się czynniki genetyczne, biologiczne, społeczne i środowiskowe.

- Można to jakoś procentowo rozdzielić?

- Nie, ale pozwala nam to podchodzić do człowieka całościowo, w sposób zintegrowany. Pyta pani, gdzie jest ta granica? Ustala ją pacjent. Dyskutujemy z nim, przedstawiamy diagnozę, mówimy, jakie są korzyści z leczenia, jakie mogą być wady, ale też niekorzystne skutki braku leczenia. Ja, jako lekarz, lepiej się znam na depresji od strony klinicznej, ale to chory dokładniej mi opowie o swoich objawach, odczuciach, doznaniach i potrzebach.

- Jak istotna jest wiara w skuteczność terapii? Pytam, bo wiele osób, które biorą placebo i wierzą w jego skuteczność, osiąga lepsze wyniki w leczeniu od tych, które łykają antydepresanty, ale nie bardzo ufają w ich uzdrowieńczą moc.

- Efekt placebo jest równie stary jak świat. Znamy go i szanujemy. Tyle że ja w swoim podejściu do człowieka nie do końca jestem przekonany, czy pacjent ma wierzyć w sukces leczenia. Ma uzyskać od lekarza odpowiedni pakiet wiedzy, który przekona go do tego, że to, czego się podejmuje, jest dobre. Dlatego staramy się ich edukować, bardzo szczegółowo informować i uczyć rozpoznawania problemów. Czasami kiedy pytam, co ich cieszy, są zdziwieni, bo nawet nie zdawali sobie sprawy, że przestali odczuwać takie stany. Depresja odbiera smak życia i nie pojawia się bez przyczyny.

- Co Pan przez to rozumie?

- Jeśli jesteśmy smutni, potrzebujemy, by nas ktoś wsparł, prawda? I o ile jesteśmy w wystarczająco zdrowym środowisku, ktoś to dostrzeże, i to wsparcie otrzymamy. Zostaniemy zaopiekowani. I taka jest ewolucyjna rola depresji - jeśli jest nam źle, otrzymujemy pomoc. Bliscy czy lekarz będą wówczas chcieli zaaplikować nam jakąś „receptę”, niekoniecznie farmakologiczną. To już jest pierwszy krok w kierunku zdrowia. Jeśli do tego dobrze dobrany lek zacznie działać, wtedy u takich osób uruchamiają się własne zasoby zdrowienia.

- Depresje zdarzają się również w tak zwanych szczęśliwych rodzinach?

- Przyczyną mogą być czynniki biologiczne, genetyczna podatność na depresję. I od tego, z jakimi doświadczeniami taki człowiek będzie się musiał zmierzyć, to ryzyko wystąpienia jest albo mniejsze, albo większe. Słusznie też pani zauważyła, że w „tak zwanych szczęśliwych”, bo często ta szczęśliwość to fasada, która kryje tematy tabu, lęki, traumy. Kiedy dochodzą do tego sytuacje kryzysowe (strata pracy, umieranie matki), stres się kumuluje, a czynniki ochronne stają się mniej skuteczne.

- Depresja to choroba osób samotnych?

- Niekoniecznie. Oczywiście, samotność jest jednym z bardzo poważnych czynników ryzyka jej wystąpienia, ale szczególnie dramatycznie może być odczuwana przez te osoby, które mając rodzinę, znajomych, czują się odizolowane. Trafiają do mnie kobiety, które mają dobrą pracę, dom, partnera i nagle nie są w stanie się z nikim spotykać, rozmawiać, być. Depresja jest jak pajęcza sieć: oplata człowieka i wpycha go w samotność, często ból.

- Jaki to ból?
- Mówimy o bólu psychicznym, ale mogą to być też bóle związane z ciałem - np. głowy. W depresji pod tymi zewnętrznymi dolegliwościami kryją się zwykle inne symptomy. Oprócz bólu oznaką depresji może być utrata koncentracji uwagi, przewlekła bezsenność, niepoddająca się prostemu leczeniu.

- Jakie metody stosuje Pan lecząc depresję?

- To zależy od człowieka, objawów i problemów, których doświadcza, od jego relacji z bliskimi, bieżącej sytuacji życiowej. Pytamy o używki, współistniejące choroby, przyjmowane leki, przeprowadzamy wywiad rodzinny, w którym ważne są zaburzenia psychiatryczne, ale także stosunki międzyludzkie, relacje z rodzicami, dojrzewanie, pierwsze załamania. Na każdym z tych etapów wywiadu gotowość do refleksji ze strony pacjenta może być różna. Ale brak gotowości też jest informacją. Nie jesteśmy „chirurgami”, którzy bez zgody chorego „wycinają” z jego przeszłości kłopotliwy element. To tak nie działa. Szanujemy wolność człowieka, jeśli ktoś nie chce poruszać sprawy seksualności, relacji z matką, czy innych problemów - wycofujemy się.

- Osoby z depresją zagłuszają chorobę?

- Depresja jest stanem nieprzyjemnym, a my nie lubimy sytuacji dyskomfortowych, staramy się je więc eliminować. Może to być zaprzeczanie, np. nie mam energii, będę więc żył jeszcze intensywniej (to tzw. obrony hipomaniakalne). Mężczyźni często tłumią depresyjność przez hiperaktywność, pracoholizm, kontakty towarzyskie. Mogą to być także używki. Jest grupa, która zaczyna aktywnie poszukiwać pomocy, profesjonalnej i nieprofesjonalnej, i ci, którzy widzą, że dzieje się z nimi coś naprawdę złego, ale czują się tak źle, że nie są w stanie samemu sobie pomóc.

- Depresja może być formą ucieczki od życia?
- Nie lubię tego określenia, gdyż jest najczęściej krzywdzące. Bo nawet jeżeli u kogoś rozwijają się tendencje unikowe - izoluje się od znajomych, społeczeństwa, życia - przyczyną nie musi być jedynie słaby charakter, nieumiejętność „walki”. Kiedy spotykamy człowieka ze złamaną nogą, to nie mamy do niego żalu o to, że jest słaby i nie biega. Otworzymy mu drzwi, ustąpimy miejsca, wniesiemy zakupy. W przypadku depresji jest tak samo. Mózg też może być mniej lub bardziej niesprawny. Człowiek ma prawo cierpieć i jeśli cierpi - zwykle ma ku temu realne powody. Nie zawsze są one „na wierzchu”, oczywiste, czytelne, ale są.

- Wstydzimy się depresji?

- Na szczęście coraz mniej. Zgłaszają się do nas osoby w różnym wieku, o różnym statusie zawodowym, finansowym, społecznym, niezależnie od płci. Coraz częściej takie, które nie mają narzędzi i wiedzy, by nazwać, co się z nimi dzieje, ale mają wsparcie dzieci czy rodzin, które je przysyłają. Ważne, by wytłumaczyć chorującym, że to nie jest ich wina ani kara.

- Cierpienie nie uszlachetnia, ale też nie wybiera. Można mieć pozornie wszystko, a chorować na depresję.

- Zaburzenie to sprawia, że w pewnym momencie można utracić kontrolę nad swoim myśleniem, zachowaniem. Cierpienie i myśli depresyjne mogą być tak nasilone, że czasami nie ma szans na normalne funkcjonowanie.

- Nie wyrówna tego tabletka?

- W znakomitej większości leczenie przeciwdepresyjne pomaga. Nie mamy jednak metod diagnostyki i leczenia w stu procentach idealnych. Nie wszystkie osoby mają wsparcie, przyjmują leki, współpracują.

- Tabletka nie usuwa przyczyn depresji.

- Nie, ale może na tyle poprawić funkcjonowanie i zdrowie człowieka, że sam będzie w stanie naprawić sobie życie lub szukać dalszej pomocy w dążeniu do lepszej egzystencji. Zdarza się, że na pewnym etapie walki z chorobą mówimy pacjentom, że depresja to była ta lampka, która zapaliła się w krytycznym momencie i zasygnalizowała, że coś nie jest tak. Może trzeba przestać pić, naprawić relację z żoną, zmniejszyć zaangażowanie w pracę, która wypala, częściej uprawiać sport i spotykać się z przyjaciółmi. Człowiek ma w sobie potencjał, zdolność do zmian, nie musi mieć do tego psychoterapeuty.

- Już drugi raz mówi Pan o depresji jako czymś pozytywnym. To odważna teza.

- Nie, dlaczego? Depresja jak każda choroba, nie jest czymś dobrym, ale jak ból, staje się oznaką złego funkcjonowania. Jeżeli wbije nam się drzazga w palec, to nas boli. Gdyby tak nie było, palec by zropiał, mogłoby dojść do amputacji. Tu wróćmy do ewolucyjnej funkcji depresji. Ona wskazuje, że coś z naszą psychiką i funkcjonowaniem jest nie tak. Potrzebna nam zmiana. I czy będzie ona na poziomie objawowym (farmakologiczna), czy też psychologicznym (terapia, medytacja), ma nam pomóc.

- Depresja może być wynikiem psychosomatycznej niezgody na to, co dzieje się w naszym życiu?

- Pod pewnymi względami jest eskalacją naszych frustracji. Jeżeli nazbiera się ich za dużo, a równocześnie mamy podatność genetyczną i sytuację stresową, wtedy ryzyko rośnie. Nadmierna frustracja jest jak nowotwór psychiki. I podobnie jak w onkologii - raka trzeba usunąć jak najwcześniej, dbając o jak najmniejsze szkody dla organizmu, tak też warto postępować w obszarze psychiki. Ważne jest, aby nasze frustracje identyfikować. Nie ma możliwości, byśmy ich nie mieli, bo pokazują nam, że jakieś nasze potrzeby nie są zaspokajane. Część z naszych oczekiwań od życia da się realizować, czasami może to być niemożliwe, ale warto o tym myśleć. Depresja nie jest czymś dobrym. Ale jest czerwoną lampką, która zapala się, by nas ostrzec. Nie twierdzę, że sprzedajemy tu szczęście. Nie ma takich pastylek. My tylko chcemy uwolnić chorych od cierpienia, które nie pozwala normalnie żyć.

- Dziurawiec może w jakiś sposób pomóc?

- Dziurawiec jest środkiem farmakologicznym, który ma udowodnione działanie antydepresyjne. Problem z nim polega na tym, że preparaty te często nie są wystandaryzowane, nie do końca wiadomo, jakie dawki stosować. Na dodatek roślina ta wchodzi w niekorzystne interakcje z innymi lekami częściej niż antydepresanty.

- Nie poleca go Pan?

- Dziurawiec ma działanie serotoninowe, podobnie jak grupa leków przeciwdepresyjnych. Tyle że te drugie mogą być bezpieczniejsze, bo nie wchodzą lub rzadziej wchodzą w niepożądane interakcje. A poza tym - działanie leków często bywa bardziej przewidywalne.

- Gdybym zatem chciała polepszyć sobie humor, to Pan odradza?

- Nie, każdy może próbować przyjmować preparaty bez recepty. Ale wcześniej warto przyjrzeć się swojemu życiu, zastanowić się - co się dzieje. Warto wykonać badania laboratoryjne, w tym zbadać na przykład poziom witaminy D czy hormony tarczycy, zastanowić się, jaka jest w domu ekspozycja na światło, odpowiedzieć sobie na pytanie, czy odpowiednio dużo się pani porusza, przebywa na świeżym powietrzu, ćwiczy. Jak często ma pani czas na spotkanie i relaks? Zanim zdecydujemy się na przyjmowanie preparatów ziołowych, warto wiedzieć, że wiele z nich nie jest w pełni bezpiecznych od leków zapisywanych na receptę. Przykładem może być różanecznik górski, który też wchodzi w niekorzystne interakcje z innymi lekami. Są składniki diety, które mogą poprawiać nastrój, jak i takie, które mogą go skutecznie pogarszać. Warto się tym zainteresować i mądrze korzystać z natury. Również ze swoich mocnych zasobów, ale też ze wsparcia specjalistów w zakresie naszych słabości.

Paweł Brudkiewicz. Specjalista psychiatra, psychoterapeuta psycho-dynamiczny. Pracuje w Centrum Dobrej Terapii.
Jego zainteresowania kliniczne obejmują: zaburzenia afektywne, zaburzenia osobowości, zaburzenia snu, ADHD u dorosłych, psychofar-makologię, farmakoterapię choroby alkoholowej, motywację osób uzależnionych do podjęcia terapii odwykowej oraz pomoc w problemach, które legły u podłoża uzależnienia. Ceni zaangażowanie rodziny w leczenie pacjenta.