Przełom w leczeniu raka endometrium. Dostępne leki diametralnie zwiększają przeżycie pacjentek. Bez nich nie miały szans

Rak endometrium, nazywany też tradycyjnie rakiem trzonu macicy, jest najczęściej występującym nowotworem ginekologicznych i drugim u kobiet zaraz po raku piersi.

Co roku diagnozę o raku endometrium słyszy ponad 6 tys. osób, a przeszło 1,6 tysięcy pacjentek umiera. Ten obraz już teraz się zmienia, co umożliwiają m.in. nowoczesne terapie lekowe. Z okazji Miesiąca Świadomości Nowotworów Ginekologicznych, który przypada na wrzesień, mówi o nich dr hab. n. med. Radosław Mądry, który jest kierownikiem Kliniki Ginekologii Onkologicznej w Instytucie Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu i prezes elekt Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.

– Rak trzonu macicy, zwany także rakiem endometrium, jest nowotworem który rozwija się z błony śluzowej, która wyścieła jamę macicy – wyjaśnia dr Radosław Mądry. – Nasze zrozumienie tego procesu oraz metody leczenia zaczęły się zmieniać od roku 2013, kiedy zrozumieliśmy, że nasze wcześniejsze podziały powinny ulec istotnej zmianie. Wprowadziliśmy podział oparty o wyniki badań molekularnych, które dzielą raki trzonu na 4 podtypy molekularne. Przy czym w praktyce klinicznej w tej chwili tak naprawdę bardzo często dzielimy pacjentki na dwie grupy chorych: pacjentki, które mają uszkodzony system naprawy niesparowanych zasad (dMMR) oraz grupę pacjentek, które mają działający system niesparowanych zasad, opisywany jako pMMR, na który składają się te trzy pozostałe podtypy molekularne.

Jak wyjaśnia lekarz kierujący także Oddziałem Ginekologii Onkologicznej w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Poznaniu, wprowadzenie tych podtypów molekularnych raka endometrium przyczyniło się do ogromnych postępów w jego leczeniu.

– Profilowanie molekularne oraz nowe leki stanowią podstawy rewolucji, która dokonała się w leczeniu. W ciągu ostatnich kilku lat uruchomiono i w zasadzie kończy się seria badań, które dotyczą pierwszej linii leczenia raka trzonu czy raka endometrium – mówi onkolog. – Te badania są albo bardzo głęboko zaawansowane, albo częściowo zostały opublikowane, przy czym większość nie ma jeszcze końcowych wyników. Są one o tyle ważne, że mogą jeszcze bardziej zmienić standard postępowania. Pokazując, że możemy odstąpić od leczenia zaawansowanych lub przerzutowych raków trzonu za pomocą chemioterapii, a wprowadzając leczenie za pomocą immunoterapii.

Rak endometrium daje się coraz lepiej leczyć. Jak przekonuje dr Mądry, to nowotwór, w którym ogromna rzesza naszych pacjentek zaczyna chorobę w niskim stopniu zaawansowania. U dużej grupy z nich do wyleczenia może wystarczyć sam zabieg operacyjny.

– Natomiast przez wiele ostatnich lat chore z zaawansowaną chorobą lub też chore, które miały nawrót, były skazane na krótki czas przeżycia, nieprzekraczający zazwyczaj 2 lat – podaje ekspert. – Dlatego ta rewolucja wprowadzona poprzez profilowanie molekularne i zastosowanie leków, które wpływają na punkty kontroli naszego układu immunologicznego, istotnie zmieniła obraz leczenia.

Wspomniane przez specjalistę inhibitory punktów kontrolnych (ang. immune checkpoint inhibitors) blokują receptory, które hamują odpowiedź immunologiczną. Sprawia to, że układ odpornościowy może skuteczniej zwalczać komórki nowotworowe. Ten mechanizm ma wysoką efektywność zwłaszcza w przypadku jednego z dwóch podtypów raka endometrium.

– Podgrupa opisana jako dMMR to chore, które w swoim w swoim materiale genetycznym nie potrafią naprawiać właściwego układania się zasad azotowych w helisach DNA. To powoduje, że tego typu komórki są zdecydowanie bardziej immunogenne – to znaczy, że akurat w tej grupie chorych zastosowanie leków, które odblokowują nasz układ immunologiczny i mobilizują nasze komórki immunokompetentne do walki z tymi nowotworami, jest niezmiernie skuteczne – tłumaczy dr Mądry.

Onkolog przekonuje, że nowe leki zmieniają los chorych „w sposób zupełnie dla nas niespotykany”, ponieważ przez lata lekarze mieliśmy duży problem z leczeniem zaawansowanych postaci raka endometrium. Wyjaśnia także, co się dzieje z pacjentkami leczonymi w pierwszej linii za pomocą chemioterapii.

– Po dwóch latach tylko 15 proc. z tych chorych nie ma cech progresji choroby lub nie zmarło, natomiast jeżeli stosujemy inhibitory punktów kontrolnych, to okazuje się, że praktycznie ponad 60 procent chorych utrzymuje się przy życiu bez cech progresji w przeciągu 24 miesięcy od rozpoczęcia leczenia – podaje onkolog dr Mądry.

Lekarz wskazał również ogromną korzyść z zastosowania chemioterapii z dostarlimabem, a następnie samego dostalimabu jako leczenie podtrzymujące, odnośnie wyników dotyczących całkowitego czasu przeżycia pacjentek. Podkreślił też korzyści z leczenia w przypadku drugiej podgrupy pacjentek.

– Wyniki, które dotyczą populacji z działającym systemem naprawy niesparowanych zasad, stały się podstawą myślenia o tym, ażeby ta grupa chorych także mogła skorzystać z powyższego leku – tłumaczy specjalista. – Mimo, że nie jest to może tak spektakularne jak w populacji dMMR, dalej po raz pierwszy pokazano nam wyniki wskazujące na poprawę odległych wyników leczenia liczonych jako całkowity czas przeżycia tej grupie chorych właśnie za pomocą dostarlimabu.

Jak zaznacza lekarz, przed wprowadzeniem immunoterapii efektywność leczenia raka trzonu była fatalna. Dzięki badaniu, które stało się badaniem rejestracyjnym, za pomocą dostarlimabu można leczyć w Polsce pacjentki dMMR po nieefektywnej terapii za pomocą chemioterapii opartej o dwulekowe schematy, w którym jeden z leków jest platyną.

Ekspert podkreśla, że skuteczność zastosowanej terapii zależy odpowiedniej diagnostyki przed leczeniem.

– Mamy leki, które są już dostępne, natomiast podstawową rzeczą, ażeby mogły zadziałać u pacjentek z nawrotem lub zaawansowanym rakiem jest to, ażebyśmy byli w stanie w sposób prawidłowy identyfikować chore, które są pacjentkami właśnie z określonym profilem molekularnym. – powiedział onkolog. – Wynik badania molekularnego pozwala dokładnie zakwalifikowywać pacjentkę do podgrupy molekularnej i w tym momencie jesteśmy w stanie zaplanować dokładne leczenie uzupełniające.

Jak wyjaśnia onkolog dr hab. n. med. Radosław Mądry, w Europie są już dwa zarejestrowane leki, które mogą być stosowane w pierwszej linii leczenia raka trzonu macicy, czyli jako rozpoczęcie terapii.

Dostarlimab (Jemperli) to humanizowane przeciwciało monoklonalne z klasy immunoglobuliny G4, które jest skierowane przeciwko białku PD-1 (programowanej śmierci komórki typu 1). W Unii Europejskiej zarejestrowano go w 2021 roku, natomiast w Polsce leczenie jest dostępne od 1 września 2023 roku jako program terapeutyczny leczenia chorych z rakiem trzonu. Mowa o programie lekowym B.148.

– To jest pewien początek tej historii ponieważ w chwili obecnej badań, które skupiają się na pierwszej linii leczenia, jest ogromna grupa. O ile nasz program w chwili obecnej obejmuje tylko i wyłącznie leczenie raka trzonu w odniesieniu do chorych ze wznową, to przed nami kolejna wielka zmiana – mówi lekarz.

Onkolog wskazuje, że w skojarzeniu z karboplatyną i paklitakselem, a potem jako leczenie podtrzymujące, dostarlimab jest bardzo efektywny. Pociesza też, że obecnie EMA (Europejska Agencja Leków) proceduje rozszerzenie tego wskazania na pacjentki, które będą miały działający system niesparowanych zasad, ponieważ wyniki tego leczenia są tak dobre.

– I mamy drugi lek, którym jest durwalumab. Badania przeprowadzone w ostatnich latach, także prowadzone w naszym kraju, wykazały, że on wykazuje swoją efektywność w obu populacjach pacjentek i tak został zarejestrowany – podaje specjalista, wskazując na jego rejestrację przez EMA 13 sierpnia 2024 r. – Tutaj wskazaniem jest leczenie chorych zarówno z uszkodzonym systemem niesparowanych zasad (ta grupa chorych może być leczona chemioterapią w połączeniu z durwalumab i potem durwalumabem jako leczenie podtrzymujące), jak i grupy pacjentek z działającym systemem sparowanych zasad. Ta grupa chorych może odnosić korzyść z zastosowania wraz z chemioterapią durwalumabu, a następnie olaparibu.

Lekarz onkolog podkreślił, że przed nami są kolejne wyzwania związane z leczeniem pacjentek z rakiem endometrium, do jakich należy refundacja durwalumabu w Polsce. Proces ten został już uruchomiony.

Lekarz odniósł się także do badań wciąż prowadzonych nad wspomnianymi oraz innymi nowoczesnymi lekami.

– Wszystkie te wyniki wykazują istotną poprawę wyników leczenia u pacjentek, które do tej pory nie miały ogromnych szans na przeżycie praktycznie żadnych szans na wyleczenie. A w tej chwili zaczynamy się zastanawiać, czy nie idziemy ścieżką, którą ileś lat temu poszło leczenie czerniaka, czy nie będzie to tak że będziemy istotnie zmieniać obraz leczenia chorych z rakiem trzonu – wspomniał dr Mądry.