Ronić po ludzku. Dlaczego poronienie to temat tabu? Ginekolog i położnik dr Maciej Jędrzejko chce znieczulenia dla roniącej kobiety

Poradnik dotyczący poronień zamieszczamy za zgodą dr. Jędrzejki. Doktor opublikował je też na swoim profilu na Facebooku.

Dr Maciej Jędrzejko jest doktorem nauk medycznych, specjalistą ginekologii i położnictwa. Przez kilka lat pracował również w pogotowiu. Na początku zawodowej kariery był internistą. Pracuje w kilku przychodniach oraz szpitalach w woj. śląskim. Pochodzi z Sosnowca, mieszka w Tychach. Jest ojcem trójki synów.

„Mam za sobą 3 poronienia [...]najgorszy w tym wszystkim był strach, ciągły strach. Aż do rozwiązania nie umiałam cieszyć się ciążą, każda plamka krwi powodowała we mnie też przerażający strach i poczucie kolejnej porażki, bałam się mówić o ciąży i dzidziusiu głośno, żeby znowu się nie zawieść”

Liczba poronień u gatunku homo sapiens wydaje się być wartością w miarę stałą lub nieznacznie rosnącą, ale ze względu na nowoczesne możliwości diagnostyczne ich wykrywalność w ostatnich latach znacząco narasta. Obecnie w Polsce problem dotyczy ponad 40.000 kobiet ROCZNIE.

W dobie pandemii Covid-19 obserwujemy w szpitalu wzrost liczby poronień od kilkunastu tygodni, ale na jednoznaczne powiązanie ich (lub nie) z infekcją SARSCov2 jest zdecydowanie za wcześnie. Może to być przypadek lub efekt długu zdrowotnego, generowanego przez niewydolny państwowy system opieki medycznej.

Poronienie (łac. abortus, ang. miscarriage) – przedwczesne zakończenie ciąży, w której współczesna medycyna nie jest w stanie utrzymać płodu przy życiu. Na ten moment granicą tą jest koniec 22 tygodnia. Proces poronienia samoistnego polega zasadniczo na wydaleniu zarodka lub płodu, najczęściej już obumarłego, z macicy.

W literaturze amerykańskiej powoli przesuwa się granicę poronienia w dół do 20 tyg. ze względu na kolejne doniesienia o utrzymaniu przy życiu coraz młodszych wcześniaków. Z punktu widzenia naukowca to dowód niesamowitego rozwoju medycyny, jednak z ludzkiego punktu widzenia związane są z tym duże kontrowersje, bowiem w większości przypadków stan tych wcześniaków jest skrajnie ciężki i rzadko udaje się uzyskać prawidłowy ich rozwój.

Dzięki jednak walce o życie najmniejszych wcześniaków z czasem będziemy zapewne ratować coraz młodsze dzieci, a granica poronienia będzie przesuwana.

• poród przedwczesny - od 23. do 36.tyg. ciąży
• poród o czasie - od 37. do 42 tyg. ciąży
• „wewnątrzmaciczna śmierć płodu” - dotyczy płodów powyżej 23.tyg. ciąży

STATYSTYKI:
• Szacunkowo wszystkich zapłodnień w Polsce jest od 600-800 tys./rocznie
• W Polsce rodzi się około 360-400 tys. dzieci rocznie (żywe urodzenia, GUS)
• Co roku około 40.000 kobiet w Polsce świadomie doświadcza poronienia - dziecka traci ciążę do 22 tygodnia
• ~1 kobieta roniąca przypada na 9 kobiet rodzących
• Utrata (obumarcie) ciąży donoszonej 37-42 tyg. dotyka około 3/1000 kobiet w ciąży (3 promile)
• Zapłodnienie u człowieka kończy się poronieniem w ok 50% - dane są dość rozbieżne, zależnie od źródła - 30-75%. Większość autorów wskazuje na ok 50% przypadków.
• Najwięcej zarodków obumiera między 1-7 dniem od zapłodnienia, zanim zarodek dotrze do jamy macicy - czyli przed implantacją (~50% dane szacunkowe, niepewne, trudne do uzyskania ze względu na brak markerów ciąży w tym okresie, jedynym dowodem jest wywiad i ślad po owulacji, ewentualnie poszerzone endometrium w USG, tzw. „dodatnia reakcja doczesnowa”) - test ciążowy z krwi jest jeszcze ujemny.
• Do 98-99% poronień samoistnych dochodzi w I trymestrze ciąży, czyli od 1 dnia do 14 tyg. ciąży
• Do 1-2% poronień dochodzi między 14-22 tyg.

• Wśród rozpoznanych i potwierdzonych ciąży (dodatni test ciążowy) poronieniem kończy się od 15 do 20% ciąży (wg różnych autorów od 12-15% do 20-25%, zależnie od populacji)
W tej grupie :

• ~50% przed implantacją (między 1-7 dniami od zapłodnienia)
• ~25% między 4-6 tyg.
• ~15-20% między 6-8 tyg.
• ~10-15 % po 8 tyg.
• ~1–2% po 13 tyg.

• Kobiety w wieku do 35. roku życia mają średnie ryzyko poronienia 15% (risk of miscarriage)
• Kobiety w wieku od 35. do 45. roku życia mają ryzyko poronienia na poziomie 20-35%
• Powyżej 44. roku życia ryzyko sięga 50%
• Około 1-2% kobiet doświadcza poronień wielokrotnych (3 i więcej, poronienie nawracające, poronienia „nawykowe”)

Generalnie mechanizmy i przyczyny poronień na tym najwcześniejszym etapie są bardzo słabo zbadane, gdyż materiału do badań laboratoryjnych w tym okresie praktycznie nie ma, bo nie ma żadnych tkanek płodowych ani markerów biochemicznych, które można by było poddać badaniom i analizom.

Późniejsze - pełnoobjawowe - poronienia dają szanse na pobranie materiału do badań genetycznych (brak refundacji, koszt 800-2500 zł).

Czynniki płodowe (~60%)

• wady genetyczne
• zaburzenia rozwojowe

Czynniki pozapłodowe (~40%)

• zaburzenia hormonalne (zaburzenia luteinizacji ciałka żółtego ciążowego, niewydolność hormonalna jajników)
• niedoczynność tarczycy (w tym subkliniczna niedoczynność i zespół niskiej rezerwy tarczycowej)
• trombofilie wrodzone i nabyte (czynniki zakrzepowo-zatorowe, zespół APS i inne)
• wady rozwojowe macicy (przegrody, dwunożność itp)
• choroby macicy (mięśniaki, polipy, inne deformacje jamy macicy)
• choroby ogólnoustrojowe, przewlekłe i postępujące (cukrzyca, nowotwór, choroby autoimmunologiczne)
• czynniki zakaźne, (wirusy, bakterie, bakterie atypowe,pierwotniaki), w tym infekcje bezobjawowe, pozostawiające jedynie ślad immunologiczny pod postacią przeciwciał)
• substancje toksyczne (alkohol, papierosy, narkotyki, leki kategorii C i D, chemikalia wziewne - np lakiery, farby, promieniowanie jonizujące)
• stres psychiczny matki (!) (w tym przemoc psychiczna)
• niedobory pokarmowo-witaminowe
• stres dehydratacyjny (przewlekle odwodnienie)
• przeciążenie wysiłkiem fizycznym
• urazy (wypadki, przemoc fizyczna)
• inne ?

„Panie Doktorze, pamiętam moje pierwsze, i niestety nie ostatnie poronienie, miałam ich łącznie siedem... Miałam 23 lata... Do końca życia nie zapomnę, jak stałam się obiektem do badań dla ówczesnego ordynatora ginekologii [...] Kazał mi usiąść na fotelu, który stał na środku sali i po kolei pokazywał studentom, jak wygląda zakażenie po źle przeprowadzonym łyżeczkowaniu... W sali było ok. 15 osób... Nikt nie zapytał mnie o zgodę, a ja, pogrążona w rozpaczy po stracie ciąży, nie miałam siły zareagować... Okrutnie traumatyczne przeżycie...”

„Cześć Maćku, jako że będziesz jutro poruszał temat poronień, a ja mam ich 4 za sobą, jedna mała prośba: porusz temat ZNIECZULICY LEKARZY I POŁOŻNYCH”

„Pierwsza ciąża. Pierwszy zabieg łyżeczkowania miałam 4 dni przed ślubem. Na sali zabiegowej przy wypełnianiu dokumentów usłyszałam od lekarza „Co mamy zrobić z TYM, co wyciągniemy?” Wbiło mnie w krzesło. Pierwsza ciąża, pierwsze dziecko, a on mówi TYM. Potem powiedziałam mu, że za trzy dni mam ślub i co mam robić, jeśli coś się zacznie dziać?
Odpowiedź lekarza z ironią na twarzy:
„Ładny sobie prezent ślubny pani zrobiła.
Druga stracona ciąża [...] Przed zabiegiem wypełnianie dokumentów mówię, że chcę zaświadczenie o urodzeniu martwego dziecka. Usłyszałam „Ale to nie jest dziecko” - nosz Q***, dla mnie jest. [...] Więc proszę Cię, zwróć szczególną uwagę na traktowanie pacjentek [...] w takiej sytuacji jak poronienie i zabieg. Kobieta jest na dnie i nie potrzebuje dostawać kopniaków od osób, którym oddaje swoje zdrowie, a nawet życie”

Najpiękniej ujęła to w słowa psychoterapeutka Katarzyna Cyranka:
„By dobrze przeżyć żałobę, trzeba przejść przez wszystkie jej etapy. Droga do akceptacji utraty prowadzi od szoku, przez wycofanie, rozpacz, pretensje i głęboki smutek. Po przebyciu tego procesu w miarę konstruktywnie następuje czas akceptacji. To nie oznacza, że zapominamy, ale że przestajemy myśleć i wspominać.
[...]
Kiedyś utracone dziecko nazywane było płodem, traktowano je bardzo przedmiotowo. Matka nie mogła go zobaczyć, bzdurą było nadanie mu imienia. Na szczęście jakieś 10-15 lat temu zaczęło się to zmieniać. Teraz wręcz doradza się wszystkim przeżywającym żałobę, także ojcom czy rodzeństwu, by pożegnali się z nienarodzonym dzieckiem”
[...]
Przy bardziej zaawansowanych ciążach, w których następuje poronienie można po prostu zrobić pogrzeb. Kiedyś to było zakazane, teraz jest już normalne, żeby odprawiono pełny, oficjalny pogrzeb. Dla wielu osób ma to duże psychologiczne znaczenie, kiedy jest grób, który można całą rodziną odwiedzić. To nienarodzone dziecko jest przecież częścią systemu rodzinnego. [...] Doświadczenie kliniczne i badania naukowe pokazują, że u wielu kobiet pomaga to w uporaniu się ze stratą. Wszystko zależy od ogólnego stanu emocjonalnego kobiety, która traci dziecko.
[...]
Nie można zapomnieć, że problem utraty nie dotyczy tylko kobiety. Dotyczy to także jej otoczenia - męża, partnera czy dzieci. Na tyle, na ile to możliwe, włączamy do tej pracy także inne osoby”

***Apel do PT Rektorów uczelni medycznych***
⁃ Istnieje konieczność wprowadzenia do programu nauczania lekarzy, pielęgniarek, położnych, ratowników medycznych oraz innych branż medycznych wiedzy psychologicznej na temat zachowania się wobec kobiety roniącej ciążę
⁃ Istnieje konieczność zwiększenia świadomości całej branży medycznej na temat zaburzeń emocjonalnych pacjentów w rożnych chorobach organicznych (choroby somato-psychiczne)
⁃ Istnieje konieczność zwiększenia świadomości całej branży medycznej na temat zaburzeń emocjonalno-psychicznych prowadzących do chorób organicznych (choroby psychosomatyczne)
⁃ W XXI wieku istnieje konieczność zwiększenia świadomości branży medycznej na temat możliwości i skuteczności współczesnej psychoterapii oraz jej ograniczeń.

***Apel do Dyrektorów szpitali i Ordynatorów oddziałów ginekologiczno-położniczych***
⁃ Wzorem wysokorozwiniętych krajów zachodnich KAŻDY oddział ginekologiczno-położniczy powinien mieć do dyspozycji PSYCHOLOGA 24h/d
⁃ Ze względu na wieloletnie zaniedbania w państwowej opiece medycznej, istnieje KONIECZNOŚĆ prowadzenia szkoleń personelu medycznego (w formie wykładów, webinariów, ulotek, broszur) na temat budowania prawidłowej relacji LEKARZ-PACJENT, a w szczególności na temat ROZMAWIANIA NA TEMATY TRUDNE: poronienie, śmierć, ciężka nieuleczalna choroba, pacjent roszczeniowy, pacjent w lęku/panice/rozpaczy – tak, aby personel medyczny mógł stać się twardym oparciem dla Pacjentów, a nie źródłem ich cierpienia psychicznego.

- Poronienie BEZ BÓLU. Każda pacjentka roniąca powinna mieć dostęp do znieczulenia zewnątrzoponowego oraz nieograniczony dostęp do silnych (narkotycznych) leków przeciwbólowych i uspokajających.

- Poronienie z POSZANOWANIEM INTYMNOŚCI ORAZ PRZEŻYWANEJ STRATY- - pacjentki roniące powinny być SKUTECZNIE oddzielone od pacjentek, które szczęśliwie urodziły lub oczekują porodu żywego i zdrowego dziecka.

- Poronienie z możliwością POŻEGNANIA - stworzenie warunków do pożegnania się Matki z dzieckiem (w starszych ciążach).

- Szacunek dla płodu ludzkiego. Każdy obumarły lub żywy jeszcze płód, który daje się wyodrębnić z tkanek poronnych - powinien być traktowany z szacunkiem i godnością należną istocie ludzkiej.

*** Apel do PT Rektorów uczelni posiadających wydziały PSYCHOLOGICZNE***
Szanowni Państwo - po prostu pomóżcie nam. Zwracamy się do Was po wiedzę i ... PO...MOC. Wasze wykłady będą dla lekarzy BEZCENNE, a współpraca międzyuczelniana może zaowocować cennymi pracami badawczymi medyczno-psychologicznymi.
WSKAZÓWKI DLA PERSONELU MEDYCZNEGO (na podstawie „Krótka instrukcja o Poronieniu www.HelloZdrowie.pl), opracowane przez wieloosobowy zespół ginekologiczno-psychologiczny) które są dowodem na to, że w naszym środowisku problem ZOSTAŁ ZAUWAŻONY.

Postaraj się dostarczyć pacjentce i jej partnerowi profesjonalnej informacji o tym, co się stało:
● To nie Pani/Państwa wina.
● Proszę mnie teraz uważnie posłuchać – to nie jest Pani/Państwa wina.
● Proszę posłuchać: taka sytuacja zdarza się wielu kobietom/taka sytuacja
dotyka wielu par. Nie chcę przez to bagatelizować Pani uczuć, ale wiem, że wielu kobietom ta informacja przynosi ulgę.
Wyraź empatię, współczucie i zrozumienie:
● Bardzo mi przykro.
● Macie Państwo pełne prawo do żałoby.
● Macie pełne prawo do poczucia straty.
Dalsze kroki i postępowania medyczne najlepiej rozpisać na kartce i przekazać Pacjentce.
● Jeżeli ktoś jest smutny lub przeżywa żałobę – pozwól mu na to. Przywykliśmy do tego, żeby pocieszać osoby smutne – i jest to w pełni zrozumiałe. W rzeczywistości możemy jednak sprawić komuś więcej przykrości niż radości. Jeżeli widzisz, że ten stan utrzymuje się zbyt długo, tym bardziej nie pocieszaj, ale zasugeruj, żeby osoba ta poszukała specjalistycznego wsparcia lub zaoferuj pomoc w znalezieniu/zapisaniu się do takiego miejsca.

Unikaj nakładania poczucia winy/wstydu. Możesz zastosować takie zwroty:
● To nie Twoja wina.
● Nie mogłaś mieć na to wpływu.
Upewnij się, że istnieje przestrzeń do rozmowy:
● Czy chcesz o tym rozmawiać?
Szanuj uczucia drugiej osoby:
● Masz prawo do wszystkiego, co czujesz.
Wyrażaj swoje szczere uczucia:
● Bardzo mi przykro. Chciałabym ci pomóc, ale nie wiem, jak mogę to zrobić. Czy jest coś, co mogłabym dla was zrobić?
● Nie wiem, co ci powiedzieć.
● Nie wiem, co przeżywasz.
Zapewnij, że są to dla Ciebie ważne osoby:
● Myślę o was.
● Jeżeli tylko będę mógł/mogła wam jakoś pomóc – odzywajcie się.
● Jestem przy was. Czego teraz potrzebujecie?
Możesz wesprzeć nie tylko słowem:
● Przytul, obejmij, potrzymaj za rękę – bądź blisko.
Alicja Sekret, coach zdrowia: W sytuacji tak delikatnej, jaką jest poronienie, warto zareagować empatycznie, czyli myśląc o uczuciach i potrzebach osoby cierpiącej. Zamiast szukać winnych czy przyczyn tego zdarzenia lepiej po prostu powiedzieć „Bardzo mi przykro, to na pewno jest niezwykle trudne dla Ciebie”.

● Przecież nic się nie stało – nie bagatelizuj i nie umniejszaj czyichś uczuć.
● Jesteś młoda, jeszcze będziesz miała dzieci.
● Pierwsze śliwki robaczywki, i inne powiedzonka.
● To pewnie dlatego, że dźwigałaś/stresowałaś się/chodziłaś do pracy.
● Przecież nie miałaś nawet brzuszka
Lepiej, że to się stało teraz, niż w 8 miesiącu.
● Nie Ty pierwsza i nie ostatnia.
● Nie ma co żałować – w ciąży dostaje się okropnych rozstępów/czujesz się źle i inne tego typu.
● Wiem, co czujesz – o ile nie jesteś osobą z doświadczeniem poronienia.
● Nie dopytuj się, czy ktoś jest lub nie jest w ciąży – jeżeli kobieta będzie
chciała się z Tobą podzielić taką informacją, na pewno to zrobi.

Pozdrawiam ciepło wszystkich, których dotknęło cierpienie utraty ciąży. Trzymam za Was kciuki. Jestem z Wami serduchem.
Dr n.med. Maciej Jędrzejko