Lekarze mówią o syndromie Anny Przybylskiej. Wiele kobiet zaczęło się bać raka trzustki. Pacjentki zgłaszają się na badania

5 października 2021 r. mija siedem lat od śmierci Ani Przybylskiej – aktorki, którą ogromną sympatią obdarzyli widzowie, a gdy ciężko zachorowała, pokochali ją wszyscy. Jej dramatyczna walka z chorobą nowotworową wstrząsnęła opinią publiczną, a przegrana – szczególnie głęboko zapisała się w sercach i umysłach kobiet z jej pokolenia. Wiele z nich usłyszało wówczas po raz pierwszy o raku trzustki. Zaczęły się bać...

– Rzeczywiście, zarówno nasza poradnia chirurgiczna jak i gastroenterologiczna są wręcz oblężone przez pacjentki, które zaczęły się bać ponieważ podczas badania USG, w tym przypadku jamy brzusznej – wykryto u nich zmiany w trzustce. Zgłaszają się do nas z prośbą o interpretację tych zmian. Szczęśliwie są to najczęściej zmiany płynowe, czyli torbiele. Problem dotyczy młodych kobiet między 20. a 40. rokiem życia, którym coś co dzieje się w trzustce – kojarzą się z Anią Przybylską i jej dramatyczną walką o życie.

Syndrom Przybylskiej?

– Można by tak to nazwać, choć gdyby podrążyć ten temat głębiej, to okazałoby się, że rak trzustki i torbiele trzustki to różne choroby, o zupełnie innej etiologii. Bardzo dobrze, że młode kobiety utożsamiły sobie tę nieszczęśliwą historię z tym, co uwidacznia w trzustce badanie ultrasonograficzne. Kobiety już od dawna mają dużą świadomość, jeśli chodzi o kontrolę swoich piersi i coraz bardziej zwracają uwagę na narząd rodny.

Natomiast tragedia, która dotknęła Anię Przybylską, skierowała uwagę kobiet na trzustkę. Torbiele tego narządu, podobnie jak torbiele w wątrobie czy nerce najczęściej wykrywane są przypadkowo.

Torbiele nie są groźne?

– Z racji tego, że torbiele są zmianami wykrywanymi najczęściej (ma je 2–4 proc. ludzi), bardzo często – w takich narządach jak wątroba, w nerki to do tej pory – mylnie te zmiany wrzucano do jednego worka. I to jest podstawowy błąd w założeniu. Torbiele wykrywane w nerkach czy wątrobie są tzw. torbielami prostymi i nie niosą niosą za sobą żadnego potencjału zagrożenia dla pacjenta. Natomiast torbiele trzustki u młodych kobiet niosą ze sobą realne zagrożenie transformacją do nowotworu złośliwego. Pacjentki, które obecnie szturmują pracownie diagnostyczne, to kobiety młode, aktywne, zajęte pracą zawodową i rodziną, które nie mają czasu chorować, chciałyby więc szybko dowiedzieć się, czy coś im grozi i mają do tego prawo. Na tym etapie torbiele trzustki nie są zmianami agresywnymi, rosną od kilku do kilkunastu lat, przechodzą kolejne etapy rozwoju. Trzeba jednak wiedzieć, że część z nich przekształci się w zmiany złośliwe. Młode kobiety mogą „dożyć” do momentu, gdy łagodna torbiel, którą mają dziś, przejdzie transformację i przekształci się w złośliwą. USG jest bardzo dobrym badaniem, gdyż doskonale odróżnia zmiany torbielowate od reszty narządu. Z dużą precyzją można określić ich wielkość. Inaczej niż w guzach litych.

A jeżeli pojawią się wątpliwości?

– Wszelkie wątpliwości rozstrzyga badanie endoskopowej ultrasonografii. Rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa czy technika ultrasonografii przezskórnej rozwinęły się w sensie technicznym w podobnym stopniu jak aparat cyfrowy. Czyli jest to to samo medium, tylko podrasowane technicznie. Natomiast endoskopowa ultrasonografia jest nową jakością w diagnostyce. Nie można powiedzieć, że rezonans jest lepszy od tomografii komputerowej czy PET-u. Każde z tych badań daje odpowiedz na inne pytanie kliniczne.

Jeżeli chodzi o zmiany torbielowate w trzustce, to endoskopowa ultarosongrafia jest najczulszą metodą diagnostyczną, pozwalającą na najbardziej precyzyjną ocenę zmiany i wykonanie biopsji. Pozwala ono zróżnicować torbiele, które zawsze pozostaną łagodne od tych, które z biegiem czasu zezłośliwieją. W mojej ocenie to rewolucja w diagnostyce schorzeń trzustki.

Gdzie można sobie takie badanie wykonać?

– Jako pierwsza tego typu badania zaczęła wykonywać uniwersytecka Klinika Gastroenterologii w naszym szpitalu [w Gdańsku – przyp.red.], aktualnie aparat do endoskopowej ultrasonografii posiadają również inne szpitale, np. Copernicus, 7 Szpital Marynarki Wojennej, Szpital w Kościerzynie. Sam aparat jednak nie wystarczy, bardzo ważne jest, też czy osoba, która wykonuje to badanie, posiada odpowiednie doświadczenie. Nie da się go nagrać, a potem skonsultować z innym specjalistą, gdyż badanie to wykonuje się w czasie rzeczywistym. Odwrotnie niż badanie tomografii komputerowej, które można przenieść na nośnik cyfrowy i okazać innemu specjaliście.

Jak się takie badanie wykonuje?

– Podobnie jak gastroskopię. Elastyczny endoskop wprowadza się przez usta do żołądka i dwunastnicy, natomiast wewnątrz przewodu pokarmowego ten aparat ma dodatkową funkcjonalność w postaci mikrogłowicy ultrasonograficznej, która przyłożona przez ten aparat do ściany przewodu pokarmowego, bada to, co znajduje się za jego ścianą. Trzustka ze względu na swoje położenie jest otoczona żołądkiem i wiankiem dwunastnicy. W związku z tym umieszczenie tam endoskopu i skierowanie wiązki tego aparatu w stronę przylegającej trzustki powoduje, że uzyskujemy obraz w bardzo dobrej rozdzielczości z możliwością oceny przepływów w naczyniach krwionośnych, z możliwością oceny gęstości tkanki itd. To jest właściwie odpowiedź na zapotrzebowanie, jakim jest różnicowanie zmian torbielowatych trzustki.

Z tego, co Pan Profesor mówił do tej pory, wynika, że proces przemiany torbieli łagodnej w złośliwy nowotwór trwa latami. Czy więc warto kierować na to badanie młodą kobietę, która zgłasza się do poradni chirurgicznej tylko dlatego, że się boi?

– Warto, bo to badanie pozwoli już teraz odróżnić, czy ta zmiana w trzustce u tej pacjentki ma pewne niepokojące cechy, czy ich nie ma. Jest pięć rodzajów torbieli trzustki, które morfologicznie różnią się od siebie tylko nieznacznie. Dwa z tych pięciu niosą ze sobą na tyle duży potencjał złośliwości, że uzasadnia leczenie chirurgiczne z wyprzedzeniem.

Czyli operację polegającą na wycięciu tej torbieli?

– Tak. Z mojego punktu widzenia jest to niezwykły moment w historii medycyny, polegający na tym, że uzyskaliśmy wiedzę, że istnieje coś co, można by nazwać zmianą przedrakową w trzustce. Tak więc spośród tych młodych kobiet, które się do nas zgłaszają, musimy „wyselekcjonować” te, które są zagrożone rakiem od tych, które zagrożone nie są. Pacjentki z torbielą źle rokującą musimy w racjonalny sposób przekonać, by wyraziły zgodę na podjęcie ryzyka, jakim jest operacja. A pozostałe uspokoić, co nie jest łatwe, bo mózg kobiety po tym, jak ona wie, że ma zmianę torbielowatą w piersi, jajniku czy w trzustce, wchodzi na „wyższy poziom podenerwowania”. W efekcie tego kobiety często nie przyjmują do wiadomości, tego co im lekarz mówi, zamartwiają się, fundują sobie różne badania, często też wymagają pomocy psychologa. Dlatego uważam, że trzeba ten dylemat rozstrzygnąć.

Paradoksalnie lekarze mają problem, bo nowoczesne aparaty diagnostyczne za dokładnie ich badają?

– To prawda. Im czulsza diagnostyka, tym bardziej złożone mamy problemy z odróżnieniem różnych zmian. W tej chwili mamy tak posuniętą technologicznie diagnostykę, że najmniejsze zmiany w każdym narządzie miąższowym, czy to w wątrobie, czy w nerkach itp. są przedmiotem takich dyskusji. Jeżeli są one bardzo małe – a takie wykrywa się, często przypadkowo podczas badań USG, które stało się dziś badaniem podstawowym i jest wykonywane bardzo często, to trudno je ocenić, a jednocześnie musimy się z tym zmierzyć. To powoduje, ze mamy wielokrotnie więcej pacjentów, którzy poszukują odpowiedzi na pytanie; czy wykryta zmiana jest dla mnie groźna? W konsekwencji lawinowo rośnie liczba uzupełniających badań, które mają dać odpowiedź na to pytanie.

Od jakiegoś czasu wszystkie pracownie wykonujące endoskopowe badania USG (EUS) zapychają się z powodu lawiny skierowań dostarczanych przez pacjentów.

– Osobiście jestem fanem tego badania, gdyż odpowiada ono na pytania nie tylko odnośnie trzustki, ale i całego otoczenia, do którego można ten EUS wprowadzić. A więc np. można wykonać biopsje węzłów chłonnych wewnątrz jamy brzusznej w sposób ultra precyzyjny, można badać zmiany wewnątrz przewodów żółciowych, co jeszcze niedawno nie było możliwe. W praktyce jednak okazuje się, że do pracowni trafiają zarówno pacjentki, które powinny mieć wykonane takie badanie oraz takie, które absolutnie się do niego nie kwalifikują.

Lekarze, którzy wystawiają na nie skierowanie, nie potrafią ich selekcjonować?

– Lekarz powinien obserwować swoje pacjentki, zamiast wysyłać je od razu na badanie, które jest procedurą czasochłonną, powoduje wydłużenie kolejki chorych, blokuje niepotrzebnie sprzęt. A jeżeli ma wątpliwości, powinien skontaktować się z ośrodkiem, który będzie je monitorował. To ważne dlatego, że zgłaszają się do nas również kobiety które mają wyniki USG np. z okresu pięciu lat, badały się w różnych miejscach, również w placówkach prywatnych lub przy okazji jakiejś akcji badań USG i w ich dokumentacji wyraźnie widać, że już dawno powinny trafić do pogłębionej diagnostyki trafić, ale nie trafiły.

Tymczasem istnieją pewne wskazania zarówno z punktu widzenia gastroenteorologa, jak i ultrasonografisty, które wyraźnie pokazują, gdzie przebiega „czerwona linia”, która pozwala oddzielić jedne pacjentki od drugich.

Operacja trzustki jest ryzykowna?

– Operacja zmiany torbielowatej, która jest gruczolakiem śluzowym przed transformacją nowotworową daje 100-procentową pewność, że kobieta uniknie tego raka. Ryzyko takiej operacji jak takie samo jak statystycznie ryzyko operacji resekcyjnej. Resekcja części trzustki jest jedną z najbardziej ryzykownych operacji. Wielkość tego ryzyka zależy jednak od tego, jaką część trzustki operujemy i od jej zakresu. Groźne powikłanie w postaci przetoki trzustkowej występują, gdy dojdzie do uszkodzenia gruczołu trzustki, który jest bardzo delikatny i niezwykle chimeryczny. Jednym z głównych czynników ryzyka z punktu widzenia pacjentki jest wiek, obecność choroby nowotworowej, niewydolność krążenia, zakres zabiegu, utrata krwi itp.

Oferując operacje kobiecie w wieku 30–50 lat (najwięcej takich przypadków), mamy pewność, że to ryzyko jest najmniejsze, najmniejszy jest też zakres takiego zabiegu. Gdy kobieta ma 60 lat, to zarówno zakres operacji, jak i ryzyko są o wiele większe.
Generalnie jednak nawet złośliwe guzy torbielowate kilkadziesiąt razy lepiej rokują niż guzy lite, w tym rak przewodowy trzustki. Ten ostatni najczęściej diagnozuje się w 6.–8. dekadzie życia. Jeżeli zdarza się u młodych ludzi, ma zazwyczaj tło genetyczne.

Chirurgia trzustki to strasznie pesymistyczna podspecjalność...

– Powiedziałbym raczej, że jest ona ciekawa, trudna i stanowi duże wyzwanie. W leczeniu chorób trzustki dokonał się ponadto kolosalny postęp; mamy chemioterapię, której nie mieliśmy jeszcze dziesięć lat temu, mamy strategię postępowania, której nie mieliśmy dziesięć lat temu, nowy protokół operacji trzustki. Najważniejsze, że przekłada się to na wyniki leczenia. I zaczynają się te wyniki „rozjeżdżać”, a to oznacza, że prawdopodobnie czeka nas reklasyfikacja guzów trzustki. Prawdopodobnie nie jest to choroba homogenna (czyli jednolita), zmieni się prawdopodobnie podejście z bardziej precyzyjnym podziałem na zaawansowanie miejscowe, węzłowe i być może przełoży się to na podtypy nowotworów w aspekcie patomorfologicznym. Do tej pory oddzielaliśmy w zasadzie spośród nowotworów trzustki trzy główne typy z pewnymi podtypami histologicznymi, natomiast w tej chwili coraz więcej tych nowotworów klasyfikuje się oddzielnie i mają one odrębny sposób postępowania i rokowanie. Bardzo dużą grupę stanowią nowotwory złośliwe, czyli nowotwory trzustki, które przebiegają klinicznie zupełnie inaczej niż rak trzustki wywodzący się z przewodu trzustkowego w postaci litej, czyli nowotwór, który najczęściej jest kojarzony z rakiem trzustki. Na taki właśnie chorowała Ania Przybylska.